CONCIL AVOCAT

Lexique

A
- AccidentAtteinte corporelle provoquée exclusivement par un événement extérieur, imprévu et soudain dont l’assuré est involontairement la victime...
- Accident de la circulationAccident qui se produit au cours d’un trajet à pied sur une voie de circulation, du fait d’un autre piéton, d’un animal ou de la circulation d’un véhicule...
- Actes ordinaires de la vieS’habiller, se nourrir, se laver, se déplacer...
- Activités non professionnellesPar exemple, activités de père ou de mère de famille, vie sociale habituelle en dehors des activités physiques ou sportives, activités bénévoles...
- ActuaireSpécialiste de l’application de la statistique et du calcul des probabilités dont les travaux permettent d’établir la tarification servant de base...
- AdmissionDes formalités d’admission (parmi elles un contrôle médical) sont nécessaires pour les souscriptions d’assurances de risque...
- AjournementReport à une date ultérieure de la souscription éventuelle...
- AntérioritéAncienne cause contractuelle des assurances collectives qui dispensait l’assureur d’accorder le bénéfice des garanties Incapacité-Invalidité au cours...
- AntisélectionMécanisme qui résulte de l’admission dans l’assurance, à l’insu de l’assureur, de risques anormalement aggravés par rapport au risque normal d’un groupe homogène d’assurés...
- Assurance en cas de décèsL’assurance en cas de décès prévoit le versement d’un capital ou d’une rente si l’assuré décède avant le terme du contrat...
- Assurance en cas de vieAssurance qui prévoit le versement d’un capital ou d’une rente si l’assuré est en vie au terme du contrat...
- Assurance-vieTerme générique qui s’applique autant aux contrats en cas de décès qu’aux contrats en cas de vie...
- Assurance de groupe ou assurance collectiveCatégorie d’assurance de personnes permettant à un groupe (entreprise, association, collectivité territoriale, mutuelle, établissement financier)...
- Assurance individuelleCatégorie d’assurance de personnes permettant à un particulier de souscrire un contrat d’assurance décès et/ou vie auprès d’une société d’assurance...
- Assurance mixteContrat par lequel la société d’assurance s’engage à verser un capital soit au décès de l’assuré, soit au terme du contrat si l’assuré est vivant à ce terme...
- AssuréPersonne physique sur la tête de laquelle repose le risque...
- Aléa thérapeutiqueil s'agit : en premier lieu, d'un accident médical qui peut être défini comme un événement imprévisible, qui cause un dommage accidentel ...
- AvenantDocument contractuel complétant ou modifiant le contrat initial...
- Avis médicalInformation donnée par le médecin conseil de la compagnie d’assurance à l’assureur sur la situation médicale d’un candidat à l’assurance ou d’un assuré au regard de son contrat d’assurance...
- Ayant droitPersonne qui bénéficie de prestation en raison de son lien de parenté avec l’assuré. Bénéficiaire Personne au profit de laquelle a été contractée l’assurance qu’elle soit ou non nommément désignée dans le contrat...
B
- BénéficiairePersonne au profit de laquelle a été contractée l’assurance qu’elle soit ou non nommément désignée dans le contrat...
C
- Candidat à l’assuranceEgalement appelé proposant. Personne physique manifestant le désir de souscrire auprès d’une société d’assurance...
- Capital différé avec contre-assuranceContrat par lequel la société d’assurance s’engage à verser un capital à une échéance fixée si l’assuré est toujours en vie...
- CapitalisationOpération financière régie par le code des assurances, prévoyant la constitution d’un capital garanti à une échéance fixée...
- Capitalisation (contrat de)Ne prévoit pas de garanties liées à la durée de la vie, mais permet la constitution progressive d’une épargne ou le placement d’une épargne déjà constituée...
- Certificat médicalAttestation délivrée par un médecin dans le cadre de son activité professionnelle...
- ConciliationAccord amiable des deux parties en litige. La conciliation amiable est établie par la signature d’un procès-verbal d’accord...
- Conditions généralesClauses communes à tous les contrats d’un même type, et décrivant les caractéristiques principales du contrat...
- Conditions particulièresClauses spécifiques à chaque contrat d’assurance, précisant les caractéristiques particulières de la garantie et désignant les contractants, assurés et bénéficiaires...
- ConfidentialitéPropriété qui assure que seuls les utilisateurs habilités dans les conditions normalement prévues ont accès aux informations...
- ContentieuxLitige susceptible d’être soumis aux tribunaux. Il porte ici essentiellement sur le refus, par l’assureur, d’accorder la prestation demandée...
- Contrat d’assuranceUn contrat d’assurance est une convention selon laquelle un assureur, en échange d’une ou plusieurs primes, s’engage à verser au souscripteur ou ...
- Contrôle médicalProcessus permettant à l’assureur d’une part de moduler les conditions d’entrée dans l’assurance en fonction de l’état de santé des candidats à l’assurance...
- Couverture de prêtContrat d’assurance couvrant les emprunteurs contre le risque de décès et invalidité...
D
- DécèsSi le décès n’a pas une cause naturelle, le bénéficiaire ne doit pas être impliqué par cette cause pour percevoir le capital décès du contrat...
- Déclaration d’état de santéFormule simplifiée de déclaration du risque médical à l’admission...
- Demande de prestationsDémarche faite à l’assureur, par l’assuré (ou ses ayants droit) pour bénéficier de l’exécution de la garantie stipulée au contrat d’assurance...
- Déontologie médicaleEnsemble des devoirs qu’impose aux médecins l’exercice de leur profession...
- DépendancePerte d’autonomie après l’âge de 60 ans. Les critères d’appréciation de cette perte d’autonomie sont définis contractuellement...
E
- Effet (date d’effet, prise d’effet) Entrée en vigueur du contrat, d’un avenant ou d’une garantie...
- Engagement de couvertureVersement d’une somme d’au moins 20% du montant de la première prime annuelle lors de la demande de souscription de certains produits d’assurance décès...
- État antérieurÉtat de santé pathologique antérieur à la date de souscription d’un contrat individuel ou à l’adhésion à une assurance de groupe...
- Examens biologiquesInvestigations biologiques non invasives que, dans certains cas, l’assureur estime nécessaires pour apprécier le risque à garantir...
- ExclusionMention portée dans les conditions particulières du contrat précisant le ou les événement(s) non couvert(s) par le contrat...
- ExpertiseEn assurance-vie, procédure mise en œuvre, au-delà des règles habituelles de règlement d’un sinistre, pour préciser les effets de tout ou partie d’un contrat d’assurance...
F
- Faux certificat (cf. Code pénal, article 441-8)Attestation ou certificat établi dans l’exercice de la profession médicale ou de santé qui, faisant état de faits matériellement inexacts, dissimule ou...
- Faute pénale involontaireInattention, négligence, incompétence, maladresse, inobservation des règlements...
- Faute inexcusable " loi badinter "Faute d'une exceptionnelle gravité exposant son auteur à un danger dont il aurait dû avoir conscience sans justification valable...
- Faute inexcusable de l'employeurCinq éléments indispensables...
- Force majeureImprévisible, Insurmontable, Étrangère...
- Frais futurs Ce sont les frais prévisibles ou certains qui seront nécessités par les séquelles exclusives de l'accident pour la victime, et le reste de sa vie durant
- FranchiseL’indemnisation d’un sinistre incapacité-invalidité n’est généralement effective qu’après un délai de franchise exprimé en jours stipulés au contrat...
G
- GarantieEngagement de la société d’assurance à verser à l’assuré la prestation prévue au contrat en cas de survenue d’un événement spécifié...
- Garanties complémentairesCouverture de l’invalidité permanente, de l’incapacité de travail, le doublement ou le triplement du capital assuré en cas d’accident...
H
- HandicapDésavantage, pour un individu donné, résultant d'une déficience ou d'une incapacité, qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle considéré comme normal compte tenu de son âge, de son sexe, et de ses facteurs socioculturels...
- Honoraires médicauxRétribution accordée en échange de leurs services aux personnes exerçant une profession libérale, médicale en l’occurrence...
I
- IncapatitéDéfinition en termes d'assurance : réduction permanente, partielle ou totale, en raison d'un handicap physique ou psychique, résultant d'une maladie ou d'un accident, de certaines aptitudes de l'assuré...
- Incapacité (ou invalidité) permanente et absolueUn assuré est en état d’incapacité permanente et absolue (IPA) lorsque les deux conditions suivantes sont remplies cumulativement...
- Incapacité en régime accident du travail Correspond à la réduction que subit la victime dans ses capacités de travail, eu égard à la profession que cette victime exerçait au moment des faits...
- Incapacité temporaire totaleégalement appelée ITT, désigne le déficit physiologique ou fonctionnel entraînant la perte temporaire de toute activité professionnelle...
- Incapacité-invaliditéPerte temporaire ou définitive de la capacité de travail ou d’activité, pour motif de santé. L’incapacité-invalidité, reconnue médicalement, peut être partielle ou totale...
- InvaliditéDéfinition en termes d'assurance : réduction permanente, partielle ou totale, en raison d'un handicap physique ou psychique, résultant d'une maladie ou d'un accident, de certaines aptitudes de l'assuré...
- Invalidité en assurance maladie 1re catégorie: sujet capable d'exercer une activité rémunérée; le salaire ne doit pas pouvoir être supérieur au tiers de la rémunération normale telle que définie par l'article 341- 1 du Code de la sécurité sociale...
- Invalidité permanente partielleÉgalement appelée IPP, désigne le déficit physiologique ou fonctionnel imputable à l’événement garanti et persistant au-delà d’une période donnée (ou de la consolidation)...
J
- JustificatifToute pièce médicale ou médico-administrative afférente à l’état de santé de l’assuré, susceptible de constituer une information médicale pertinente ...
K
L
- Limitation de garantiesGaranties non couvertes par le contrat : Loi du 31 décembre 1989, dite loi Bérégovoy Texte destiné à renforcer la protection des assurés. La loi a voulu davantage de transparence et...
- Loi du 31 décembre 1989, dite loi EvinTexte destiné à diminuer au profit de l’assuré le caractère aléatoire de la protection sociale complémentaire...
- Lien de causalitéCertain, Direct, Exclusif (si possible, sinon, causalité partielle)...
M
- Médecin conseil de compagnie d’assuranceMédecin, habituellement salarié de l’assureur, exerçant ses fonctions à plein temps ou à temps partiel, généraliste ou spécialiste, chargé de « conseiller » l’assureur ...
- Médecin d’assuranceMédecin praticien, généraliste ou spécialiste, missionné ponctuellement dans le cadre de son exercice libéral pour établir un rapport d’examen médical de contrôle soit à l’entrée dans l’assurance, soit en cas de sinistre...
- Médecine d’expertise Médecine pratiquée lorsqu’il est fait appel à un médecin expert, qu’il s’agisse d’une expertise judiciaire ou amiable...
- Médecin expertMédecin chargé d’une expertise. Le médecin expert exerce la médecine d’expertise régie par les articles 105 à 108 du Code de déontologie médicale...
- Médecin intermédiaireMédecin nommément désigné par un candidat à l’assurance ou un assuré pour recevoir les informations médicales le concernant...
- Médecin tiers expertMédecin désigné par les parties en présence pour assurer le rôle d’arbitre dans une tierce expertise...
- Médecin traitantMédecin que l’assuré consulte régulièrement ou qu’il a consulté, capable ici de fournir, à la demande de l’assuré ou de ses ayants droit...
- Médecine de contrôleMédecine ayant pour objet de contrôler l’état de santé des personnes au regard de convention ou de contrat passé avec elle...
- MorbiditéNombre (absolu ou relatif) des malades dans un groupe donné et pendant un temps déterminé...
- MortalitéRapport entre le nombre des décès et l’effectif de la population dans un lieu et dans un espace de temps déterminés...
- Mutualisation des risquesSystème de répartition des risques à couvrir par l’assureur entre le plus grand nombre des assurés de son portefeuille...
N
- Note de couvertureDocument provisoire qui prouve l’existence du contrat en attente de la rédaction de la police définitive et qui permet de faire jouer certaines garanties dès la souscription...
- Nullité, fausse déclarationLa fausse déclaration intentionnelle de l’assuré ou le vice de consentement du souscripteur entraînent la nullité du contrat d’assurance...
O
P
- Période d’attenteTemps pendant lequel la survenance d’un sinistre ne peut, contractuellement, entraîner la prise en charge...
- PoliceDocument formalisant le contrat (conditions générales et particulières), dans lequel sont définies les obligations réciproques du souscripteur et de l’assureur...
- PrévoyanceEnsemble des garanties relatives à la couverture des risques décès, incapacité, invalidité, maladie...
- PrimeSomme payée par le souscripteur en contrepartie de la garantie d’un risque par l’assureur. La prime peut être unique ou périodique (mensuelle, trimestrielle, semestrielle, annuelle)...
- Provision mathématiqueSomme provisionnée par l’assureur, égale à la capitalisation des primes d’épargne calculée au taux minimum garanti par le contrat, éventuellement majoré de la participation aux bénéfices...
- Préjudice indemnisableIl doit être personnel... ( ricochet), licite, actuel (...futur avec forte probabilité), certain et direct...
Q
- Questionnaire de santéFormulaire à remplir soit parce que le candidat n’a pas pu signer la déclaration d’état de santé, soit parce qu’il n’y a pas de déclaration d’état de santé du fait de l’obligation du questionnaire...
- Questionnaire non significatifQuestionnaire rempli soit parce que le candidat n’a pas pu signer la DES, soit parce qu’il n’y a pas de DES du fait de l’obligation du QS au premier franc. Si, sur ce QS rempli...
- Questionnaire significatifQuestionnaire dont certaines réponses montrent ou laissent craindre une aggravation du risque...
R
- Réassurance Option par laquelle une société d’assurance rétrocède à une société de réassurance, spécialisée ou non, une partie de ses risques...
- Refus d’assuranceLiberté laissée à l’assureur de ne pas accorder sa garantie à un candidat à l’assurance...
- RenonciationDélai de trente jours accordés par la loi pour renoncer à son contrat d’assurance-vie. Si cette faculté est exercée par le souscripteur, la société d’assurance lui rembourse alors l’intégralité des sommes qu’il a versées...
- Rente viagèreContrat d’assurance prévoyant le versement de sommes à dates fixes, jusqu’au décès de l’assuré...
- Réparation civile du dommage corporel Préjudice Actuel - Direct - Certain - Personnel, La restitution " ad integrum" (tel qu'avant que se produise le sinistre "...
- RisqueÉvénement incertain, ou de date incertaine, indépendant de la volonté humaine et contre la survenance duquel on s’assure...
S
- SapiteurMédecin spécialiste chargé de donner un avis complémentaire...
- Secret médicalL’article 4 du Code de déontologie médicale dispose que « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi...
- Secret professionnel L’article 226-13 du Code Pénal dispose que « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession...
- SinistreSituation de réalisation du risque couvert, ouvrant droit pour l’assuré ou ses bénéficiaires au règlement des prestations prévues au contrat...
- Souscripteur (contractant)Personne physique ou morale qui signe le contrat d’assurance et s’engage en son nom personnel envers l’assureur, notamment pour le paiement des primes. Souscripteur et assuré peuvent être des personnes différentes...
- SuicideEn application de la loi, les contrats ne peuvent pas couvrir le suicide conscient de l’assuré au cours des deux premières années d’assurance...
- SurprimeUne surprime peut être exigée par l’assureur lorsque le contrôle médical effectué au moment de la souscription décèle l’existence d’un risque aggravé...
- SurrisqueRisque relatif entre le taux annuel de mortalité d’un groupe de personnes atteint d’une affection par rapport aux taux annuel de mortalité d’un groupe de même âge, issu de la population générale...
T
- Tables de mortalitéTables statistiques permettant d’évaluer les probabilités de décès ou de survie des assurés. A partir de ces tables, les actuaires calculent la prime de chaque contrat...
- TarificationProcessus qui conduit à déterminer, en fonction des risques couverts, le montant des primes nécessaires à l’équilibre financier du contrat d’assurance...
- Temporaire (assurance temporaire en cas de décès)Contrat par lequel la société s’engage à accorder une garantie décès pour une durée limitée dans le temps...
- Tierce personneAide nécessaire à une personne invalide pour effectuer à sa place, partiellement ou totalement, l’un, plusieurs ou la totalité des actes ordinaires de la vie...
- Tiers-expertMédecin désigné conjointement par l’assuré et l’assureur pour départager le médecin de l’assuré et le médecin de l’assureur au cours d’une expertise amiable...
U
V
- Vie privéeL’article 12 de la Déclaration universelle des droits de l’homme dispose que « Nul ne sera l’objet d’immixtions arbitraires dans sa vie privée »...
- Visite médicaleExamen réalisé par un médecin, habituellement désigné par l’assureur, pour apprécier l’état de santé des assurables et des assurés...
W
X
Y
Z

L'invalidité en assurance maladie :

1re catégorie: sujet capable d'exercer une activité rémunérée; le salaire ne doit pas pouvoir être supérieur au tiers de la rémunération normale telle que définie par l'article 341- 1 du Code de la sécurité sociale.
Pension = 30 % du salaire annuel moyen.
2e catégorie: sujet absolument incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque; la nature et la gravité des affections ne permettent aucune activité rémunérée, sauf si peuvent le faire sans danger grave pour leur santé.
Par conséquent, le fait de travailler n'est pas la preuve irréfutable de la capacité de travail;

Pension= 50 % du salaire annuel moyen.

3e catégorie: idem que 2e catégorie + assistance de tierce personne pour les actes ordinaires de la vie.
Pension = 50 % du salaire annuel moyen + majoration forfaitaire pour tierce personne. Le classement dans ces catégories n'est pas définitif: la pension peut être révisée en raison d'une modification de l'état d'invalidité, mais aussi supprimée ou suspendue si la capacité de gain devient supérieure à 50 %. Il faut bien comprendre que le critère de classement dans ces catégories est différent de celui régissant le droit commun pour l'IPP: en effet, ce classement tient compte des capacités de gain, de l' âge, des aptitudes professionnelles et des capacités d'adaptation.

Invalidité en assurance maladie